¿Existe el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en la persona adulta? Características, diagnóstico y tratamiento.

¿Qué es el TDAH?

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un “trastornos del neuro-psico-desarrollo” caracterizado por la presencia de síntomas relacionados con: dificultades atencionales tanto para enfocar como, sobre todo, para sostenerla (déficit de atención); un exceso cuantitativo y especialmente cualitativo de la actividad motora (hiperactividad), y un pobre control de los impulsos verbales y/o motores (impulsividad). Estas características resultan desadaptativas, está presente desde la infancia y provoca importantes alteraciones en diversas áreas vitales.

La intensidad de estos síntomas puede variar entre leves y graves. También presenta perfiles específicos en cuanto a la presencia de la hiperactividad, existiendo cuadros completos que no presentan estas características, denominándose Trastorno por déficit de atención (TDA).

Hasta hace relativamente poco tiempo, se consideraba que este trastorno no se manifestaba más allá de la adolescencia, cuando se producía una remisión de los síntomas. Actualmente se sabe que la prevalencia de TDAH en niños es de entre el 4% y el 12%, de los cuales dos tercios continúan con sintomatología en la edad adulta. Según los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, un 15% mantendrá el diagnóstico completo y un 50% lo hará en remisión parcial, y la prevalencia en edad adulta será de entre el 2% y el 5%. No obstante, existe un marcado desconocimiento e infradiagnóstico de este trastorno en la población adulta, lo que dificulta el tratamiento y afecta la calidad de vida de quienes lo experimentan.

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Características del TDAH en adultos

Entre las causas para esta dificultad en el reconocimiento y diagnóstico del TDAH en el adulto figuran sus propias características, únicas entre todas las patologías psiquiátricas, en cuanto a que es un trastorno que modifica su sintomatología con la edad, dificultando el reconocimiento de sus principales signos patognomónicos en el adulto. Por ejemplo, la hiperactividad en la edad adulta ya no se va a representar necesariamente como un exceso de actividad motora observable, sino más bien como una sensación de inquietud interna.  

Como entidad clínica puede llegar a remitir o, incluso, desaparecer de forma espontánea al madurar la persona o alcanzar mecanismos compensatorios adecuados. De acuerdo al entorno y circunstancias de la persona adulta, sus característicos rasgos impulsivos pueden conducir al fracaso vital, a las adicciones y a la criminalidad o, todo lo contrario, puede propiciar la competitividad profesional, el éxito económico y un gran reconocimiento social.

Todo ello acostumbra a desconcertar al propio paciente, a sus familiares, al clínico y a la sociedad en general, que tiende a confundir esta neuropatología con un desarreglo moral o con conductas antisociales o psicopáticas.

Desarrollo Constructivo o Destructivo

Presentar un TDAH en el siglo XXI y en el denominado “primer mundo” comporta muy frecuentemente una serie de limitaciones en el aprendizaje y rendimiento “global” de la persona que lo padece, provocadas por la propia sintomatología del cuadro clínico, que dificulta la aprehensión de los procesos intelectuales claves para un “normal” funcionamiento personal, familiar y social, según los actuales parámetros estandarizados y “estadísticamente normativos” de la población de los países desarrollados. Habitualmente, el resultado final se manifiesta en forma de serias dificultades para conseguir ser un individuo socialmente “aceptado y normativo”.

Sin embargo, no es descartable que la misma sintomatología que actualmente es considerada como “disfuncional” pueda haber sido muy útil anteriormente, principalmente en el proceso de evolución de nuestra especie, y aún siga siéndolo en la actualidad en presencia de situaciones límites o catastróficas.

Padecer un TDAH puede propiciar dificultades importantes en el aprendizaje “normativo” exigido en escuelas y universidades y en la aceptación de las actuales reglas estandarizadas de comportamiento laboral y social, pero no significa estar irremediablemente abocado a un fracaso vital, sino que la mezcla de impulsividad, originalidad y búsqueda de sensaciones de algunos TDAH puede proporcionarles grandes éxitos personales basados en la creatividad de su pensamiento “paranormativo”.

Sin embargo, tanto cuando se aborda científica y clínicamente el TDAH como cuando se trata a nivel coloquial, solamente se acostumbran a destacar y valorar las manifestaciones disfuncionales de “índole destructivo”, que van a provocar graves dificultades a nivel personal, familiar o social en el individuo que las presenta.

Ello genera habitualmente un fatal determinismo, asociando el TDAH a “problemática irresoluble”, que hace mella en la opinión de quienes están en contacto con la persona, contaminando “a priori” sus relaciones con la familia, la escuela y la sociedad que le rodea, y dificultando un correcto y efectivo abordaje terapéutico del problema.

Se podría hablar de un progresivo proceso de estigmatización del paciente con TDAH, que se acentúa enormemente si presenta algún tipo de comorbilidad. A ello ayuda el hecho de que muchos pacientes con plena sintomatología TDAH no son correctamente diagnosticados en la infancia y que, cuando lo son en la edad adulta, presentan ya severos trastornos de conducta que no podrán ser revertidos de forma satisfactoria, lo que vendrá a confirmar, falsamente, la opinión “popular” de que el TDAH es un trastorno “destructivo” e “irreversible”.

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Neurobiología y síntomas del TDAH en la persona adulta

Específicamente, se ha postulado que los neurotransmisores dopamina y noradrenalina (sustancias químicas del cerebro) estarían involucrados en los síntomas del TDAH. El circuito frontoestrial parece ser disfuncional, lo que justificaría déficits cognitivos, y la disfunción en el córtex frontal implicaría dificultades en el pensamiento complejo y la memoria de trabajo.

Otras funciones ejecutivas afectan a la vigilancia, la planificación y la organización. Por otra parte, una disfunción noradrenérgica dificultaría la atención, concentración, motivación, interés y aprendizaje de nuevas habilidades. En función de estos hallazgos, los fármacos que aumentan los niveles de dopamina y noradrenalina –anfetaminas y bupropión, entre otros– han probado ser eficaces en la disminución de los síntomas, si bien no en todas las personas.

En resumen, los hallazgos en adultos con TDAH, tanto estructurales como funcionales, muestran anormalidades similares, si bien no en su totalidad, a las encontradas en niños, principalmente déficits en áreas frontoestriatales, temporoparietales y cerebelares.

En los adultos con TDAH, las dificultades atencionales y la disfunción ejecutiva se manifiestan por la dificultad para organizarse, planificar tareas, establecer prioridades, estructurar el tiempo y terminar los proyectos o tareas asignadas. Son personas que se distraen con suma facilidad, presentan dificultades para focalizar o mantener la atención, muestran olvidos con frecuencia y pierden objetos.

Proceso diagnóstico del TAH en adultos 

La evaluación del TDAH en adultos debe comenzar entonces con una detallada historia clínica, en la cual se debe hacer énfasis en los datos biográficos y, especialmente, en los referidos al desarrollo psicoinfantil. Debe realizarse una exploración psicopatológica completa en la que se valoren los síntomas actuales y pasados, así como la presencia de trastornos comórbidos o de otras condiciones psiquiátricas que puedan facilitar la aparición de sintomatología similar al TDAH.

A pesar de que la etiología del trastorno no se conoce con exactitud, estudios en familias sugieren que existe un componente hereditario grande en el riesgo de padecer TDAH. Se acepta que el TDAH es un trastorno complejo en el que participan tanto factores ambientales, que explican el 20-30% de la variabilidad fenotípica observada, como factores genéticos de riesgo, que explican el 70-80% de la misma.

Ha de explorarse también la presencia tanto en la persona como en sus familiares de primer grado de tics, abuso/dependencia de tóxicos o conductas/rasgos antisociales, dado que son tanto factores predictores de la persistencia del TDAH desde la infancia a la edad adulta como de complicaciones frecuentes en adultos con un posible diagnóstico de TDAH.

Es importante la búsqueda de otros aspectos que se presentan con frecuencia en los adultos con TDAH, como accidentes de tráfico, infracciones de tránsito, problemas legales y dificultades en el rendimiento académico o laboral.

Un problema importante a la hora de realizar el diagnóstico del TDAH en el adulto es la necesidad de un diagnóstico realizado en la infancia, ya que para el diagnóstico en el adulto es esencial que los síntomas ya estuvieran presentes en la infancia.

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Existen diferentes escalas y entrevistas semiestructuradas para la evaluación retrospectiva (recordando la infancia) a completar tanto por la persona como por observadores, de los síntomas del TDAH en la persona adulta y durante su infancia.

Es importante también un examen físico para la exclusión de posibles causas medicas que pueden mostrar síntomas similares a los evidenciados en los casos de TDAH o para identificar condiciones médicas que contraindiquen el tratamiento con estimulantes (hipertensión arterial, patologías cardiacas, glaucoma, etc.).

Tratamiento multimodal 

Los estudios indican que el tratamiento más eficaz para el TDAH es la intervención multimodal, es decir, la combinación del tratamiento farmacológico, intervención psicológica, intervención familiar y psicoeducativas. El uso de la medicación es por tanto un aspecto más y nunca el único, del tratamiento para el TDAH.

Como vimos en los niños y las personas adultas con TDAH se observa un desequilibrio químico de los neurotransmisores Dopamina y Noradrenalina, lo que ocasiona desajustes en el funcionamiento cerebral. Principalmente, se ve afectado el lóbulo frontal y las áreas prefrontales, afectando a las funciones ejecutivas, lo que provoca alteraciones en la atención, en el control de impulsos, la inhibición de respuestas y la toma de decisión.

Los psicofármacos empleados en el tratamiento del TDAH en adultos son los mismos que los utilizados en el TDAH infantil. Los fármacos mejor estudiados en adultos son el metilfenidato y la atomoxetina.  

Eficacia de los psicoestimulantes:

De los distintos psicoestimulantes, se dispone de ensayos clínicos controlados que han estudiado su eficacia en adultos con TDAH en el caso del metilfenidato de liberación inmediata y prolongada.

En el metaanálisis sobre la eficacia y seguridad de metilfenidato en adultos con TDAH concluyo los psicoestimulantes no sólo no aumentan el riesgo de abuso o dependencia a sustancias, sino que lo disminuyen en la edad adulta.

Eficacia de los fármacos no psicoestimulantes:

En la actualidad se dispone ya de ensayos clínicos controlados con numerosos fármacos no estimulantes para el tratamiento del TDAH en adultos: atomoxetina, bupropión, antidepresivos tricíclicos, IMAO, agonistas alfa 2 adrenégicos como la guanfacina y fármacos nicotínicos.

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Intervención psicoeducativa

Pueden ser utilizadas como terapias en sí mismas, o bien como un componente de una terapia más extensa. Estas intervenciones pueden llevarse a cabo bajo un formato individual o grupal.  Y hacen referencia a educarnos respecto a este trastorno, responder a nuestras preguntas y desmentir algunos prejuicios. Hablar acerca de las experiencias con otras personas, buscar fuentes de información como webs, libros o artículos, para que puedan recabar la información necesaria.

Tratamiento psicológico

No todos los casos de TDAH adulto requieren de un tratamiento multimodal que combine las intervenciones farmacológicas con las psicológicas y las psicosociales.

Las intervenciones psicoterapéuticas son la primera línea de intervención en el adulto tras el diagnóstico, o bien o cuando el cuadro sintomático de la infancia-adolescencia se ha estabilizado pero es necesario continuar la intervención en la edad adulta.

La psicoterapia en el adulto con TDAH tiene por objetivo identificar y modificar las cogniciones y acciones desadaptativas, poniendo de relieve el impacto sobre la conducta y las emociones propias y ajenas para sustituirlas por otras más adecuadas que redunden en un mayor bienestar.

Estos objetivos se llevan a cabo mediante diversos procedimientos, entre los que destacan el entrenamiento en técnicas de autoinstrucciones (acciones secuenciadas por pasos, auto-diálogo), técnicas de autocontrol, gestión del tiempo, entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas, básicas en la terapia cognitivo conductual.

Diversos estudios han demostrado también que otras aproximaciones terapéuticas como  el Mindfulness,   puede ser utilizada como intervención terapéutica para multitud de trastornos, resulta muy eficaz para la mejora de la sintomatología asociada al TDAH.

El Mindfulness que es una práctica de origen y tradición oriental, con la cual mediante la meditación dirigimos y aumentamos la conciencia, la atención, y la observación en el presente y sin prejuicios, aproximando a la persona hacia su experiencia con curiosidad, apertura y aceptación de sus pensamientos, emociones y estado corporal personal.

El Mindfulness favorece y ayuda a:

– La mejora de la atención

– Las funciones ejecutivas: Memoria de trabajo y autocontrol

– La autorregulación de los pensamientos

– Las emociones

– El estrés, nerviosismo y ansiedad

– Afrontamiento de problemas y actuación ante crisis

La psicoterapia por sí sola puede ser efectiva en variedad de situaciones para adultos con TDAH:

• Cuando los pacientes muestran dificultad para admitir el diagnóstico y aceptar el tratamiento farmacológico.

• Cuando los síntomas están disminuyendo y el tratamiento psicológico se considera suficiente para remitir el deterioro funcional residual.

• Cuando los síntomas no afectan de manera significativa a la funcionalidad del sujeto, y únicamente las dificultades se limitan a aspectos concretos cognitivos y/o emocionales.

• Cuando el tratamiento farmacológico sólo es parcialmente efectivo o inefectivo, el paciente presenta efectos secundarios importantes o el tratamiento farmacológico está contraindicado (p. ej., en mujeres embarazadas, problemas de presión arterial o glaucoma).

Finalmente, los estudios y artículos referenciados nos demuestran que el TDAH en los adultos es una entidad clínicamente relevante. Como consecuencia del trastorno se sufren importantes alteraciones que afectan a la calidad de vida. La bibliografía actual aporta suficientes evidencias de la persistencia del TDAH en la edad adulta, por lo que la identificación del trastorno y su tratamiento centrado en las características y circunstancias de la persona es de suma importancia, ya que un TDAH adecuadamente diagnosticado y tratado  puede evitar, la mayoría de las veces, una evolución negativa, pudiéndose rescatar también los aspectos constructivos que  un funcionamiento no normativo de la persona, puede aportar a la diversidad social .

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Autora:  Lucía A. D. Darín

Bibliografía

Neuroanatomía del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en el adulto: hallazgos de neuroimagen estructural y funcional (2013) Ramos-Quiroga JA, Picado M, Mallorquí-Bagué N, Vilarroya 0, Palomar G, Richarte V, et al. Rev Neurol 2013; 56 (Supl 1): S93-S106

PAS — Pautas de actuación y seguimiento— TDAH en el paciente adulto. (2105) Coordinador General: Dr. Jesús Lozano Olivares. Ed. Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España.

Diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en adultos (2012) Ramos-Quiroga JA, Chalita PJ, Vidal R, Bosch R, Palomar G, Prats L, et al. Rev Neurol 2012; 54 (Supl 1): S105-15.